高位肛瘘是肛肠难治性疾病，下降术后复发率，避免肛门不同程度的失禁是临床亟待解决的问题。近年来笔者针对几种常见的高位肛瘘采纳切开、瘘管结扎、胶管引流和瘘管旷置等多办法联合运用来医治，获得满足效果，现介绍如下。聊城痔疮，聊城痔瘘，聊城内痔，聊城外痔

一、医治办法

1、无外口单纯高位肛瘘

肛缘外无破溃口，瘘管起点在齿线，向直肠壁延伸，可所以直上直下，也可所以起自6点，向一侧直肠斜上延伸。这是最常见的一类高位肛瘘。

手术办法：在齿线瘘管起点处做一与肛管成笔直状向外放射梭形堵截，外端到肛缘处，剪除堵截内皮肤。用小弯止血钳自齿线处向瘘管内钝性别离内口周围肌肉安排，抵达瘘管后，改用中弯止血钳自别离开的内口刺进瘘管，一直进入到瘘管的最上端，人工造口，打通肠壁后。预备10号丝线4根，将一端打结系在一起，用食指顶住送入肠腔，与从前探出肠壁的止血钳对接，缓慢翻开止血钳并夹住线头，退钳将丝线引进瘘管，从内口拉出收紧，用力结扎。用带侧孔的乳胶管置入瘘管内，用于术后每天脓腔冲刷。

术后7天，假如瘘管没有被切开，剪除结扎线，依然用3根10号丝线，在初次手术时留下的引线引导下穿过瘘管，并用力结扎，约3～5天瘘管被彻底切开，结扎线自行掉落。

2、有外口单纯高位肛瘘

肛缘外有溃破口，外口、内口和高位瘘管根本在一条直线上。

手术办法：在外口周围作一与肛门呈放射状的梭形堵截，外端向外口外延伸1cm，内端到肛缘，剪除堵截内皮肤。用探针自外口探入，沿探针切开瘘管至齿线处。创面止血。内口上高位瘘管的处理办法同“无外口单纯高位肛瘘”手术办法。

3、有外口杂乱高位肛瘘

肛缘外见2个以上外口，或低位瘘管曲折，外口与内口不在同一点位，即低位部分属杂乱瘘。齿线以上是单瘘管。

手术办法：定位内口，瘘管穿过齿线处即内口方位，临床调查到，80％的高位肛瘘内口一般都在截石位6点齿线处。挑选最接近内口的一处外口，用探针探入，沿探针切开瘘管至齿线处内口，建筑堵截两边皮缘，止血。扩创其它外口，在两外口间或其它外口与主灶堵截间置入乳胶管或乳胶条引流，一般5～7天予以撤消。对只要一个外口的曲折瘘，能够在瘘管表面与内口同一方位的肛缘外做一梭形堵截，并切开瘘管至齿线，在外口与此堵截间置入乳胶管或乳胶条引流，同样是5～7天撤消。

高位瘘管的处理办法同“无外口单纯高位肛瘘”手术办法。

4、高位马蹄型肛瘘

低位瘘管是单纯或杂乱，齿线以上有两条以上瘘管，大都为内口在6点齿线，瘘管分左右两边向前上延伸。此种肛瘘可在肛直环方位触及半环状条索。

手术办法：齿线以下瘘管（低位瘘部分）是单纯的参照“有外口单纯高位肛瘘”手术办法，齿线以下瘘管（低位瘘部分）是杂乱的参照“有外口杂乱高位肛瘘”手术办法。齿线以上瘘管（高位瘘部分）一侧处理办法参照“无外口单纯高位肛瘘”手术办法。另一侧处理办法大部分同“无外口单纯高位肛瘘”手术办法，所不同的是丝线套入瘘管后暂时不结扎，采纳虚挂并置入乳胶管引流，待一侧脱线后，再紧线结扎，最终剖开此侧瘘管。

二、评论

所谓高位肛瘘，是指坐落肛管直肠环平面以上的肛瘘，因手术要牵涉到肛门的中心结构“肛直环”，一直以来被以为是最难治的肛肠病。现在手术医治首要分括约肌堵截与保存两类术式。

括约肌保存术式有　（1）Coring-out法：Parks在1961年创建的Coring-out法医治高位肛瘘，成了现代括约肌保存手术的根底。该法依据肛瘘构成的肛腺感染学说，从感染肛隐窝上方0．5cm到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的堵截，而且彻底铲除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，打开成口大底小的洞状创面，这样不堵截肛门括约肌。（2）挂浮线：先切开齿线处感染肛窦，然后挂瘘管和括约肌用线，但不收紧，仅运用线的引流和异物影响效果，充沛引流瘘管和炎症空隙。当空隙和瘘管里的肉芽都填满后，旋开或橡皮筋，不勒断括约肌，坚持括约肌的完整性。但虚挂法的复发率较高，StMark医院Buchaman报道他们运用短期的挂线引流法来医治杂乱性的肛瘘，随访6个月、15个月、60个月复发率较高。Williams医治高位肛瘘14例，复发率14％。（3）肛瘘切除粘膜瓣成形术：Aguilar等最早将肛瘘切除粘膜瓣成形术运用于肛瘘的医治上，他用探针刺进瘘管切开肛管皮肤和粘膜直到内口，从内口远端处开端别离粘膜和部本分括约肌，做成一个梯形的中厚层粘膜瓣，缝闭内口，抬高粘膜瓣使之能够掩盖内口，再将粘膜瓣缝到肛管结尾，外面创伤打开引流。对此术式的效果仍存在争议，近年有研究报告其复发率较高。（4）生物补片内口修补术：Jamshidi R,Scheeter WP对6例打开性损害导致的肛瘘病人，予以生物补片(哺乳动物的膜性资料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。于是有人运用生物补片修补肛瘘内口残缺，运用生物修补片的特性，能够对立肠内高压，避免细菌和感染物从内口进入瘘管的源头，能够关闭加固单薄、作为底物充填、作为支架引导等效果。（5）生物蛋白胶封堵术：医用生物蛋白胶与瘘管创面触摸时，能敏捷构成凝块，有效地填堵、关闭残缺瘘管。安排生物相容性好，无部分异物反应，且在2周左右可被安排吸收，不需从瘘管中排出。其办法简便易行，为高位肛瘘的医治供给了一种新办法。（6）地道式拖线术：地道式拖线术是用探针从瘘管外口探入，贯通表里口，把10股医用丝线依据瘘管巨细而定，引进主瘘管内，两头需求打结坚持丝线松懈状态。换药时把装备好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，依据脓腐掉落的速度蚀管约10-14d。比及创面无显着脓性分泌物时，分批撤线撤消丝线，用垫棉压榨直至愈合。

值得留意的是，括约肌保存手术由于保存了括约肌，这样很难到达引流晓畅，所以治好率较低，现在国表里大都医院依然选用括约肌堵截手术。

括约肌堵截术式有　（1）低切高挂法：低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开肛管直肠环以下部分，肛管直肠环以上部分选用挂线法。低切高挂法避免了剖开悉数安排单纯挂线的苦楚，具有缩短阶段、削减瘢痕和损害、坚持功用良好等优点。（2）切挂部分缝合术：在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的安排，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。可是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发感染。（3）切开挂线旷置术：只铲除感染的肛腺和肛窦，并采纳潜行扩创对其上端感染构成的肛瘘，剥除其瘘管壁，坚持瘘管引流晓畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样能够较少地切开安排，挂线的首要意图是为了在后期创面缩小后起到引流效果，这样较少地损害安排。

归纳分析以上两类术式，括约肌保存意味着存在复发，括约肌堵截存在肛门损害。

笔者以为，肛瘘尤其是高位肛瘘之所以难治，首先是由于它的变化性，内口不定，瘘管走形、散布与多少不定，瘘管与括约肌的联系也不定，其次才是肛直环的问题。因而，其医治就不能单纯用括约肌的保存与否来区分。有必要依据具体情况，在确保医治效果的前提下尽量削减对肛门直肠部分安排的损害，维护正常肛门功用。临床上笔者依据很多病例的调查将高位肛瘘分红四类，提出打开主灶和瘘管引流晓畅的医治原则，挑选切开、旷置、结扎和引流四个根本办法，依据不同病况，独自或组合运用，效果满足。

主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，假如是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。假如是高位瘘，主灶就是内口加上悉数高位瘘管。打开也不单纯是切开，低位瘘能够一次切开，高位瘘能够经过挂线或结扎慢打开。引流晓畅关于肛瘘愈合十分重要，无论是直接切开，仍是慢打开和旷置，都需求借助堵截的规划，乳胶条和乳胶管来使其引流晓畅。做到这两点，治好肛瘘就没有问题了。

低位瘘管切开是国表里医治肛瘘的遍及做法，但切开时应留意两点：（1）瘘管疏通能够沿探针切，瘘管不疏通就不要硬探，避免探出假道，堵截偏离瘘管。这时必定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死安排切。（2）假如多外口或瘘管曲折，就不能悉数切开，部分瘘管采纳旷置，维护肛门不变形。旷置的瘘管两头有必要晓畅，构成对口引流，还能够置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，由于旷置对维护肛门功用不起效果，还有可能形成瘘管久不愈合。

高位瘘管的打开办法以往都是采纳挂线，挂线与直接切开其优势勿容怀疑，但我以为仍存在两方面缺点。苦楚大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁安排的继续勒割，形成肛门部分的继续苦楚和下坠，术后的二次、三次紧线也会形成剧烈苦楚。用丝线结扎替代胶线能够大大减轻这种苦楚，患者一般只是在术后1～2天之内有苦楚感。此外丝线的切开面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。

引流在肛瘘医治中的效果往往被忽视，很多肛瘘久治不愈的本源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也有必要置入乳胶管，每天冲刷，这样才干实现边切开边成长。肛内必定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就能够用乳胶条或乳胶线，这样能够减轻乳胶管对部分安排的影响，减轻苦楚。